Brown tumors of the jaw: an atypical manifestation of primary hyperparathyroidism / Tumores pardos de mandíbula: una manifestación atípica de hiperparatiroidismo primario

Abstract Brown tumors represent the terminal stage of bone remodeling processes in primary hyperparathyroidism. Currently they are rare, and typically affect long bones, pelvis and ribs. Brown tumors may be not included in the initial differential diagnosis of bone disease, espe cially when they are present in atypical localizations. We reported two cases of oral brown tumors as the initial presentation of primary hyperparathyroidism. In the first case, a 44-year-old woman presented a painful and sessile lesion of 4x3 cm over the central body of the mandible which progressively increased in 4-month. The second case involved a 23-year-old woman who was referred with a 3-month history of a painful and ulcerated mass of 2 cm arising from left maxilla, episodes of gingival hemorrhage and difficulty of breathing. Both cases were solitary tumors with no evidence of palpable cervical lymphadenopathy. Incisional biopsy of oral tumors resul ted in giant cell and primary hyperparathyroidism was confirmed by laboratory tests. After parathyroidectomy, histology confirmed adenoma in both cases. Although this type of clinical presentation has almost disappeared in the recent decades, brown tumors should be consi dered in the differential diagnosis of bone oral masses.

Resumen Los tumores pardos son raros y, por lo general, afectan huesos largos, pelvis y costillas. Pueden no estar incluidos en el diagnóstico diferencial inicial como manifestación de enfermedad esquelética, es pecialmente cuando se presentan en localizaciones atípicas. Comunicamos dos casos de tumores pardos orales como presentación inicial de hiperparatiroidismo primario. En el primer caso, una mujer de 44 años presentó una lesión dolorosa y sésil de 4 × 3 cm sobre el cuerpo central de la mandíbula que aumentó de tamaño progresivamente en 4 meses. El segundo caso corresponde a una mujer de 23 años que acudió por presentar una masa dolorosa y ul cerada de 2 cm en maxilar izquierdo de 3 meses de evolución, episodios de hemorragia gingival y difi cultad para respirar. Todos fueron tumores solitarios sin evidencia de linfadenopatía cervical palpable. La biopsia incisional de los tumores orales resultó en células gigantes, y las pruebas de laboratorio confirmaron el hiperparatiroidismo primario. Tras la paratiroidectomía, la histología confirmó adenoma en ambos casos. Los tumores pardos representan la etapa terminal de los procesos de remodelación ósea en el hiperparatiroidismo primario. Aunque este tipo de presentación clínica casi ha desaparecido en las últimas décadas, los tumores pardos deben ser considerados en el diagnóstico diferencial de las masas óseas orales.

Effect of hypercortisolism control on high blood pressure in Cushing's syndrome / Efecto del control del hipercortisolismo sobre la hipertensión arterial en el síndrome de Cushing

Many hypertensive patients affected by endogenous Cushing's syndrome (CS) persist with high blood pressure (HBP) despite good control of cortisol excess. We assessed the effect of preoperative ketoconazole administration and of definitive treatment of CS on arterial hypertension and analysed the factors involved in the persistence of hypertension. We assessed retrospectively 71 patients with CS and HBP (60 women, 11 men; 50 pituitary, 21 adrenal) successfully treated by surgery and/or radiotherapy; 19 of them received ketoconazole (KNZ) before surgery. After treatment, patients were divided into those with persistent high blood pressure (PHBP) and those with normal blood pressure (NBP). As possible predictive factors for PHBP we analysed age, duration and family history of HBP, pre-treatment 24 hour urinary free cortisol (24h-UFC) and body mass index (BMI). HBP normalized in 53 out of 71 patients (74.6%), regardless of the origin of Cushing's syndrome. PHBP patients were older (p=0.003), had longer duration (p=0.007) and higher systolic blood pressure before treatment (p=0.046) than NBP patients. Thirteen out of 19 patients (68.4%) treated with ketoconazole, normalized their hypertension and remained normotensive after successful surgery. Five patients became normotensive only after surgery. In conclusion: a) blood pressure levels normalized in most patients after remission of CS; b) ketoconazole was effective for the control of HBP, and seems to be a good indicator of post-surgical outcome, and c) higher age at presentation, longer duration of hypertension and higher systolic blood pressure figures before treatment negatively influence normalization of blood pressure after resolution of Cushing's syndrome.

Muchos pacientes con síndrome de Cushing (SC) permanecen hipertensos a pesar del control del exceso glucocorticoideo. Investigamos el efecto de la administración de ketoconazol (KNZ) y del tratamiento definitivo del SC sobre la hipertensión arterial (HTA), analizando su relación con diversos factores. Evaluamos 71 pacientes con SC e HTA (60 mujeres, 11 varones; 50 pituitarios, 21 adrenales) exitosamente tratados por cirugía y/o radioterapia; 19 de ellos recibieron KNZ antes de cirugía. Luego del tratamiento, fueron divididos en pacientes con HTA persistente (HTAP) y normal (HTAN). Como posibles factores predictivos de HTAP se analizaron edad, duración, historia familiar de HTA, cortisol libre urinario de 24 hs pre-tratamiento e índice de masa corporal. La HTA normalizó en 53/71 pacientes (74.6%) independientemente del origen del síndrome de Cushing. Los pacientes con HTAP fueron de mayor edad (p=0.003), con mayor duración previa (p=0.007) y valores mayores de presión arterial sistólica antes de tratamiento (p=0.046) que aquellos con HTAN. Trece de 19 pacientes (68.4 %) tratados con ketoconazol normalizaron su tensión arterial y se mantuvieron normotensos luego de cirugía exitosa. Cinco pacientes se tornaron normotensos solo después de cirugía. En conclusión: a) la HTA se normalizó en la mayoría de pacientes luego de remisión del SC, b) el ketoconazol fue efectivo para el control tensional y aparenta ser indicador de la evolución pos-quirúrgica, y c) mayor edad, duración más prolongada de la HTA y valores más altos de presión sistólica influencian negativamente la normalización de la presión arterial luego de resolución del síndrome de Cushing.

Experiencia clinica sobre 37 casos de insulinoma / Clinical experience in 37 cases of insulinoma

El insulinoma es el tumor neuroendocrino pancreático más frecuente. Se manifiesta por signos adrenérgicos y de neuroglucopenia. Su diagnóstico se confirma documentando la existencia de hipoglucemia junto a una inapropiada secreción de insulina. Desde 1988 fueron estudiados 23 mujeres (48 ± 18 años) y 14 varones (45 ± 19 años) con diagnóstico de insulinoma. La evolución de la enfermedad hasta el diagnósticofue de 2.8 ± 2.1 años. Veintisiete pacientes (73%) presentaron principalmente síntomas de neuroglucopenia, y el 27% refirió síntomas adrenérgicos. El laboratorio mostró glucemia en ayunas 32.4 ± 8.7 mg/dl, insulina (RIA) 38.2 ± 39.7 μU/ml (n=11), insulina (quimioluminiscencia) 23.8 ± 18.1 μU/ml (n=26), péptido C1.15 ± 1.6 nmol/l (n=14). El test de ayuno prolongado fue diagnóstico a las 9.0 ± 5.2 horas (n=21). La localizaciónpreoperatoria fue posible en el 73% por imágenes, arteriografía con estimulación de calcio y/o ecografía intraoperatoria. Once casos fueron operados por laparoscopia, y el resto por vía convencional. El diagnósticofue confirmado por histología e inmunohistoquímica. Veintidos pacientes (61.1%) presentaron insulinomas únicos(16 en cuerpo y cola, 6 en la cabeza y proceso uncinado), 6 eran portadores de insulinomas múltiples, 5 deinsulinomas malignos, 1 de nesidioblastosis del adulto y en 2 casos los hallazgos fueron incaracterísticos. En 3 pacientes se halló un glucagonoma asociado (1 de ellos con NEM1). Una paciente no fue operada recibiendotratamiento con verapamilo, con buena respuesta clínica. El seguimiento postquirúrgico fue de 60.4 ± 59.9 meses

Insulinoma is the most frequent pancreatic islet cell tumor. Clinical manifestations include adrenergic and neuroglycopenic symptoms. Diagnosis isestablished through demonstration of inappropriately elevated insulin serum concentrations in the presence ofhypoglycemia. The aim of this study is to show our experience in the management of insulinoma. Since 1988,23 women (48 ± 18 years) and 14 men (45 ± 19 years) were studied. Seventy three percent of them sufferedmainly from neuroglucopenic symptoms while 27% referred adrenergic signs. Mean duration of symptoms beforediagnosis was 2.7 ± 2 years. Mean fasting serum glucose was 32.4 ± 8.7 mg/dl, insulin 38.2 ± 39.7 μU/ml(RIA, n= 11) or 23.8 ± 18.1 μU/ml (chemoluminescence, n=26) and C-peptide 1.15 ± 1.60 nmol/l (n=14). Twenty one patients developed clinical and/or biochemical hypoglycaemia within 9.0 ± 5.2 hours of supervised fast. Preoperative localization was performed in 73% by imaging techniques, arterial calcium stimulation and/or intraoperative ultrasonography and palpation by the surgeon. Thirty six patients were operated on by conventional surgery in 25, or laparoscopic approach in 11 cases. In 22 patients, a solitary tumor was excised (61.1%). Six cases presented multiple insulinomas. Five patients had malignant insulinomas. In one case, a pattern of nesidioblastosis was found and 2 patients presented unspecific findings. In 3 patients another tumour(glucagonoma) was found (1 of them with MEN 1). One patient was treated with verapamil with good clinicalresponse. Mean postoperative follow up was 60.4 ± 59.9 months

Osteoporosis en todas las hijas jovenes de una madre con multiples fracturas osteoporóticas: un caso de osteoporosis familiar / Osteoporosis in all young daughters of a mother with multiple osteoporotic fractures: a case of familiar osteoporosis

Se describe una familia, en la cual todos sus miembros mujeres, madre postmenopáusica (caso índice) y sus tres hijas premenopáusicas presentan osteoporosis. La madre (60 años) presentó fracturas axiales y periféricas, con una densidad mineral ósea (DMO) muy baja para su edad. Su abuela había sufrido una fractura de cadera. La hija mayor (30 años) sufrió múltiples fracturas vertebrales durante el embarazo y lactancia asociadas a una DMO muy baja. En consecuencia se estudiaron las dos hijas menores (29 y 27 años). En ellas se observó que la DMO estaba severamente disminuida (valores densitométricos de osteoporosis según la definición de la OMS) pero sin antecedentes de fracturas óseas. Es probable que la alta heredabilidad de la masa ósea sea la causa de la severa disminución de la DMO observada en todas las mujeres de esta familia, y responsable de fracturas óseas en dos de ellas. No hemos encontrado en la literatura descripciones de una familia similar, que muestre la importancia del estudio de la masa ósea de los descendientes de un individuo con osteoporosis severa, permitiendo la detección de familiares con baja masa ósea y alto riesgo de desarrollo de fracturas óseas